本溪市南芬区政府事故调查组

2026年7月22日

目  录

一、事故基本情况（1）

（一）事故发生单位概况（1-2）

（二）发包单位基本情况（2-4）

（三）事故发生单位安全管理情况（4）

（四）发包单位安全管理情况（4）

（五）事故现场示意图（4-5）

（六）事故发生经过（5-7）

（七）人员伤亡和直接经济损失情况（7）

二、事故应急处置及评估情况（7）

（一）医疗救治和善后情况（7-8）

（二）事故上报及应急处置评估（8）

三、事故原因分析（8）

（一）事故直接原因分析（8-9）

（二）事故间接原因分析（9-10）

四、对事故责任单位和责任人的处理建议（10）

（一）对有关责任者的处理建议（10-14）

（二）对辽宁安达爆破工程有限公司的处理建议（14）

（三）对本溪市聚鑫达矿业有限公司的处理建议（14）

五、事故防范措施（14-15）

2026年5月25日6时28分，本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区距井口94m处平硐内发生冒顶片帮事故，造成1人死亡，死者姓名：张某（男，37岁，身份证号码：211404********3610，家庭住址：辽宁省葫芦岛市南票区xx镇xx村x组xx号），辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部安全管理人员，直接经济损失240万元。

接到事故报告后，南芬区应急管理局立即上报至区委、区政府主要领导，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，于5月25日成立了由区常务副区长为组长，区应急管理局、区总工会、公安局南芬分局、区人社局相关人员参加的本溪市聚鑫达矿业有限公司“5·25”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。经调查认定，南芬区下马塘本溪市聚鑫达矿业有限公司“5·25”事故系一起因职工违章造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

辽宁安达爆破工程有限公司成立于2008年12月1日，取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：91210504680092462L；注册资本：人民币肆仟肆佰零柒万元整（￥44,070,000.00）；类型：有限责任公司；法定代表人：石某；营业期限：2008年12月1日至长期；

2025年01月06日，取得了辽宁省住房和城乡建设厅发建筑业企业资质证书，编号：D221336668。资质等级：矿山工程施工总承包贰级。有效期限：2025年01月06日至2030年01月06日。

2025年07月07日，取得了辽宁省地方矿山安全监督管理局发安全生产许可证，编号：（辽）FM安许证﹝2005﹞Z00086。许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业。有效期限：2025年07月07日至2028年07月06日。

2025年12月15日，辽宁安达爆破工程有限公司与本溪市聚鑫达矿业有限公司签订《本溪市聚鑫达矿业有限公司地下开采建设项目工程》（合同编号：BXJXD-HT01-2025-12），成立辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部（以下简称“聚鑫达项目部”），由聚鑫达项目部负责本溪市聚鑫达矿业有限公司地下开采建设项目工程，施工内容包括：开拓工程、采准工程的凿岩、火工品保管发放使用、通风、排水、矿岩运输、局扇风机安装、照明安装等安全管理。

（二）发包单位基本情况

本溪市聚鑫达矿业有限公司于2007年3月16日取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：9121050579768703XH；注册资本：人民币叁仟零柒拾柒万元整（￥30,770,000.00）；类型：有限责任公司；法定代表人：隋某某；营业期限：2007年3月16日至长期；经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采等。

本溪市聚鑫达矿业有限公司于2023年1月12日取得了辽宁省自然资源厅颁发中华人民共和国采矿许可证。证号：C2100002009042120012479；开采矿种：铁矿；生产规模：30万吨/年；矿区面积：4.6319平方公里；有效期限：2023年1月12日至2032年1月12日。

本溪市聚鑫达矿业有限公司现有3个独立建设系统，分别为本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区、本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统、本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区二系统，上述各系统均取得了《安全设施设计批复》。开拓方式均为斜坡道开拓；运输方式均为无轨运输方式。

本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区于2023年12月22日取得了辽宁省应急管理厅（辽应急函字〔2023〕52号）《辽宁省应急管理厅关于本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区地下开采建设项目安全设施设计重大变更的批复》。基建有效期：2023年12月22日至2025年10月21日，到期后申请本溪市应急管理局批复延期12个月。采矿方法Fe3、Fe4矿体设计采用无底柱分段崩落法开采，Fe13-1矿体设计采用分段空场法嗣后废石充填法。各矿体端部或边角厚度5m以下的矿体设计浅孔留矿法嗣后废石充填。目前该系统Fe4矿体进行11中段水仓及硐室和风井工程工作面，15中段水泵硐室和水仓土建工程，Fe13-1矿体+95中段斜坡道开拓。矿山建设法定手续齐全，各种证件均在有效期限内。该矿山于2026年5月20日至事故发生时一直处于停建检修、保井状态。

（三）事故发生单位安全管理情况

辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部安全管理机构健全，项目部经理及专业技术人员配备齐全，安全管理人员及特种作业操作证齐全，均在有效期内。

（四）发包单位安全管理情况

本溪市聚鑫达矿业有限公司营业执照、采矿许可证、安全设施设计批复齐全有效，安全管理机构健全，安全生产责任制健全。

（五）事故现场示意图

（六）事故发生经过

2026年5月25日6时左右，矿长孙某在班前会上安排本溪市聚鑫达矿业有限公司安全员万某某和辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部安全员张某（死者）、电工张某某、杂工万某某、杂工朱某某五人到井下进行停建期间的保井检修工作，其中万某某和张某（死者）从洞口处至14中段检查帮顶板，重点检查井口顶板位置。电工张某某、杂工万某某、杂工朱某某三人去14中段吊水管、接灯带、清洗警示牌、清理水仓及巷道淤泥。

6时12分万某某、张某某和朱某某入井；

6时14分张某（死者）肩扛约2米长撬棍入井；

6时16分朱某某和张某某先后从井下返回地表；

6时22分万某某、朱某某分别开铲车先后入井经过万某某和张某（死者）时，未发现上述两人有作业行为；

6时25分张某某开井下矿用运人车辆入井，均未发现张某（死者）和万某某有检撬顶帮板行为，万某某坐在铲车驾驶位上，铲齿朝向环形道出口方向。

期间，万某某因事故位置停放的铲车影响观察顶板，故将铲车开至环形道入口处位置（靠近井口出口位置）停放后，返回主斜坡道与环形道出口交叉位置与张某（死者）汇合，在主巷道和环形道交叉口位置来回巡视顶帮板，发现主巷道和环形道交叉口靠右侧顶板和右侧帮壁纵向方向有些裂隙，长约3米左右，万某某与张某（死者）说“这地方挺招人害怕”，张某（死者）说：“别说你了，谁都害怕”，然后万某某说：“这头顶上都不好咱们回去上报让公司处理吧”。这时主巷道和环形道交叉处靠近主巷道右侧方向帮顶结合部位开始有碎渣掉落，万某某跟张某（死者）说：“赶紧走躲一躲”，说完万某某立即顺着环形道左侧帮壁往环形道里面走，张某（死者）未立即跟随万某某撤离，张某（死者）认为巷道右侧帮壁与顶板结合部位掉渣对张某（死者）所站立观察区域没有威胁，故站在张某（死者）认为的“安全的区域”短暂停留（5-6秒）继续观察顶板变化情况，万某某已经走出4-5米的距离后发现张某（死者）未跟随他一同撤离，转身第二次跟张某（死者）说“赶紧出去吧”后，张某（死者）才以“走”的方式撤离，且行走路线未贴近环形道左侧帮壁撤离，而是靠近巷道中间撤离。

6时28分左右，张某头顶上方顶板冒落，将张某头部、肩部砸伤。万某某发现张某被砸伤后，立即从环形道入口处跑出井口，同时电话报告矿长孙某井下发生事故。

矿长孙某于6时30分接到万某某事故报告，相关人员拨打120急救电话并上报事故信息。120急救中心于7时30分许抵达井口，后将伤者张某运至本溪县第二人民医院进行救治。8时10分许，经本溪县第二人民医院救治无效，确认死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失240万元，损失工作日总数6000天。

二、事故应急处置及评估情况

（一）医疗救治和善后情况

救援人员万某某、陈某某和王某某到达1#斜坡道环形道出口处，认真观察了事故现场的情况，确保安全后开展救援，为避免伤者张某受到二次伤害，采用了人工徒手救援的方法，用手清理张某身上石块，将张某抬到担架上运往井口，再由120急救车将张某送至本溪县第二人民医院，2026年5月25日8时10分，经抢救无效后，医生宣布张某死亡。同时，本溪市聚鑫达矿业有限公司成立安抚组立即通知死者家属，通过与家属协商于2026年5月28日达成赔偿协议。

（二）事故上报及应急处置评估

6时30分，本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区安全员万某某立即将井下事故情况上报一采区矿长孙某、后勤人员刘某某。

6时35分，刘某某将事故情况上报本溪市聚鑫达矿业有限公司总经理助理华某某，并拨打120急救电话。

6时50分，本溪市聚鑫达矿业有限公司总经理助理华某某将事故情况上报南芬区应急管理局。

7时17分，南芬区应急管理局将事故情况上报本溪市应急管理局值班办公室。

7时24分，本溪市聚鑫达矿业有限公司安全处长迟某某将事故情况上报国家矿山安全监察局辽宁局值班办公室。

综合分析事故上报及应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

张某（死者）作为安全管理人员已知主斜坡道与环形道交叉口处帮顶板结合处存在冒落风险，未立刻执行发包单位安全管理人员紧急撤离要求，仍在危险区域短暂停留观察帮顶板变化情况，在发包单位安全管理人员二次要求下才进行撤离，且撤离路线未远离危险区域，导致未能及时撤离危险区域范围，导致事故发生。

（二）事故间接原因分析

1、企业因早期开采资料不全，矿山开采历时25年之久，早期开采情况、采空区资料记录缺失，矿山存在历史开采老旧采空区未进行及时治理。

2、隐蔽致灾因素普查工作开展不力。本次冒顶片帮事故发生后仅4天，该井口近地表采空区发生塌陷，故本次冒顶片帮事故为上部采空区塌陷前地质应力重新分布，而诱发的顶板冒落，从而导致事故的发生。2022年10月，本溪市聚鑫达矿业有限公司自行编制的隐蔽致灾因素普查报告未查清近地表采空区情况，且不符合《矿山隐蔽致灾因素普查规范》（KA/T 22.1—2024）要求，2025年被推翻重新编制。后本溪市聚鑫达矿业有限公司委托辽宁省地质矿产调查院有限责任公司编制隐蔽致灾因素普查报告，在普查过程中普查工作开展不细致，不全面，未发现近地表采空区。

3、本溪市聚鑫达矿业有限公司对于顶板分级管控制度落实不到位，发包单位和承包单位只是在2025年12月末对事故位置区域顶板分级一次，为“三级顶板”，之后未对事故区域顶板核查检查，只对井下主要施工作业地点进行检查，存在安全思想麻痹、松懈，导致未能及时发现事故区域顶板变化，从而及时采取支护措施。

4、顶板管理及上报流程不明确，矿长发现顶板存在隐患后，还需安全管理人员现场再次确认后，才上报公司总工程师和安全部制定顶板支护措施和安全管理措施，顶板管理及上报流程混乱。

5、本溪市聚鑫达矿业有限公司对职工安全教育培训不到位，安全管理人员检查顶板安全状况时，发现顶板有冒落前兆，未能及时躲避，只是以“走”的方式躲避，缺乏应对冒顶风险紧迫性，导致顶板冒落时未有效逃离危险区域。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1、张某，男，群众，辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部安全管理人员，2025年12月任职。检查顶板过程中已知主斜坡道与环形道交叉口处帮顶板结合处存在冒落风险，未立刻执行发包单位安全管理人员紧急撤离要求，仍在危险区域短暂停留观察帮顶板变化情况，在发包单位安全管理人员二次要求下才进行撤离，且撤离路线未远离危险区域，未能及时撤离危险区域范围，导致事故发生。是事故发生的直接责任人，鉴于张某在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2、邹某某，男，党员，辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达矿业项目部安全部长，负责项目部安全管理工作，2025年12月任职。安全教育培训工作开展不力，未能将地下矿山紧急撤人制度深入贯彻到位，职工风险辨识能力和紧急躲避意识不强，开展防冒顶片帮专项整治不力，未能及时发现事故区域顶板地质情况变化，安全检查不细致，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议吊销其与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

3、卢某某，男，群众，辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达矿业项目部地质工程师，负责地质技术工作，2025年12月任职。对矿山顶板条件判断不准确，未能及时发现顶板地质条件发生变化，顶板分级检查走过场，检查不彻底、不细致，对事故负次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

4、隋某，男，党员，辽宁安达爆破工程有限公司驻聚鑫达项目部经理，负责项目部全面工作，2025年12月任职。开展防冒顶片帮专项整治不力，未能及时发现事故区域顶板地质情况变化，安全检查不细致，工作失职，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款之规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格三个月，并处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

5、杨某，男，群众，辽宁安达爆破工程有限公司分管项目副经理，分管各驻企项目部，2025年7月任职。在履职工作中对聚鑫达项目部检查不细致，检查工作开展不力，流于形式，对事故负次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

6、万某某，男，群众，本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区安全员，2026年3月任职。对张某携带撬棍入井行为未制止，检查现场安全辨识、风险研判不到位，下达紧急撤离指令态度不坚决，语气不严肃，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议吊销其与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

7、孙某，男，群众，本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区矿长，负责一采区全面工作，2025年7月任职。日常安全检查流于形式，工作开展不力，事故发生当日已经发现事故位置区域顶板存在安全隐患，未果断直接组织人员对顶板采取相应支护措施，而是让安全管理人员到现场再次确认隐患位置顶板及周边围岩情况，工作失职，对事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款之规定，建议吊销其与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

8、迟某某，男，群众，本溪市聚鑫达矿业有限公司安全处处长，负责全公司安全生产工作，2022年4月任职。开展防冒顶片帮专项整治不力，未能及时发现事故区域顶板地质情况变化，安全检查细致，对职工安全教育培训工作开展不力，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格三个月，并处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

9、李某某，男，群众，本溪市聚鑫达矿业有限公司技术总工，负责公司矿山全面技术工作，2022年3月任职。对矿山顶板条件判断不准确，未能及时发现顶板地质条件发生变化，顶板分级管理走过场，检查不彻底、不细致，对事故负次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款之规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格三个月，并处以上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

10、隋某某，男，群众，本溪市聚鑫达矿业有限公司法人、实际控制人、主要负责人，负责公司矿山全面工作，2007年3月任职。在日常履职中未按法定要求履行主要负责人职责，未督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患对事故负有次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款之规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格三个月，并处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

（二）对辽宁安达爆破工程有限公司处理建议

辽宁安达爆破工程有限公司对于职工安全教育工作开展不力，职工执行紧急撤离要求打折扣、不彻底、不坚决，顶板分级管控制度落实不到位，未认真开展防冒顶偏帮专项整治工作，未全面检查井下所有巷道工程，缺乏对各建设系统有效监督检查是导致事故发生的重要原因。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议依法对辽宁安达爆破工程有限公司处以人民币陆拾玖万元（￥690,000.00）罚款的行政处罚。  

（三）对本溪市聚鑫达矿业有限公司处理建议

本溪市聚鑫达矿业有限公司是该起事故的主体责任单位，对矿山顶板分级工作开展不细致，未能及时发现事故位置顶板节理发生变化，未能及时采取支护措施，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议依法对本溪市聚鑫达矿业有限公司处以人民币陆拾玖万元（￥690,000.00）罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）重新开展全体井下从业人员安全教育培训。加强对井下职工的安全生产规章制度、岗位责任制和操作规程安全培训，特别是要对地下矿山紧急撤离制度培训与学习，切实提高职工在紧急撤离指令下达后的执行能力；增强职工的安全意识和安全技能，加大职工岗位技能培训，使职工熟练掌握本岗位存在的安全风险，及时采取有效躲避措施，增强自我防范意识。

（二）重新开展隐蔽致灾因素普查工作。矿山开采历史时间较长，隐蔽致灾隐患普查必须采用必要手段查清历史采空区，彻底摸清井下地质环境，历史采空区未完成治理严禁建设开采活动。

（三）根据《全省金属非金属地下矿山防冒顶片帮事故专项整治工作方案》要求，必须采用凿岩台车、撬毛台车、锚杆台车等实行机械化作业，同时对矿山全部巷道进行全支护，必须实现无支护不作业。

（四）进一步落实矿山企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理体系,完善安全生产规章制度、全员岗位责任制和操作规程，重新制定顶板管理制度，明确顶板管理及上报流程，明确各岗位职责，把责任落实到每个人。  

               本溪南芬下马塘本溪市聚鑫达矿业有限公司    

                “5·25”一般冒顶片帮事故调查组

                   2026年7月22日